Fichamento 6

Importância da Genética no serviço público: relato da extinção de um setor de Genética no município de São Paulo, Brasil.

ALBANO, LMJ

“O grande avanço da genética, nas últimas décadas, tem permitido a melhor compreensão  de certas  doenças  e  o conhecimento de muitas outras. Vários esforços, atendendo aos anseios de um número cada vez maior de especialidades, têm sido realizados para se detectar,  o  quanto  antes,  as malformações congênitas, os desvios metabólicos, as doenças  heredodegenerativas,  as  displasias  esqueléticas  e  todos os distúrbios  genéticos  passíveis  de  um  diagnóstico pré ou pós-natal.  Atualmente, verifica-se um grande e profícuo intercâmbio entre as várias especialidades médicas e outras áreas da saúde,  resultando  em  um  saldo  final extremamente positivo. A citogenética tem  prestado  grande  subsídio,  neste sentido, não só para a disciplina de genética, mas também para outras áreas.”

“É possível afirmar que, após o emprego da biologia molecular, nenhuma área da biomedicina permaneceu intocada. Entretanto, o rápido desenvolvimento  da  biologia  molecular  não foi completamente absorvido pela sociedade. Assim, atualmente, há uma grande preocupação com os aspectos médico-legais e éticos decorrentes do impacto provocado pelos avanços da biologia  molecular,  envolvendo  até mesmo  as  companhias  de  seguros.”

“Assim,  a  existência  de  poucos  centros especializados de genética no país acarreta  uma  sobrecarga  no  serviço público  e,  até mesmo,  no  serviço  privado. Este  fato dificulta o encaminhamento de pacientes portadores de uma determinada  anormalidade  genética para  atendimento  especializado.  A rigor,  todas  as  doenças mencionadas aqui, e muitas outras, não citadas, deveriam passar por uma avaliação genética;  só  o geneticista dispõe de  subsídios  para  esclarecer  o  risco  para  os indivíduos e para os membros de sua família,  assim como para propor uma terapia  antenatal,  neonatal  ou  futura, de forma a minimizar seqüelas, propiciar melhor evolução do paciente e reduzir  sobremaneira  o  gasto  público. Neste  sentido,  a  disponibilidade  de um  serviço  de  genética  em  hospitais deveria  ser  uma  questão  de  interesse público.”

“Foram codificados, no período entre novembro de 1992 e fevereiro de 1996, 571 casos, dentre todos os avaliados no setor de genética do HIMJ, sendo solicitados 358 cariótipos. Oito não puderam ser concluídos por más condições das aberrações cromossômicas, outras enfermidades genéticas foram estudadas naquele período. As freqüências de algumas delas (ressalvando-se que não conseguimos recuperar todos os dados a contento) podem ser observadas na tabela 2.”

“A  presença  de um  serviço de genética  em  centros  médico-hospitalares, além  de  minimizar  as  manifestações clínicas  dos  portadores  de  distúrbios genéticos,  de melhorar  sua  qualidade de vida, bem como a de seus familiares, e de disponibilizar informações sobre o risco de recorrência, também evita que ocorram  erros  de  encaminhamento  e desperdícios. Um exemplo, ocorrido no HIMJ,  foi  a  solicitação,  por  parte  de outro hospital, para que realizássemos um cariótipo por suspeita de síndrome de Turner quando, na verdade,  a avaliação  genética  revelou  que  o  caso  se tratava de torcicolo congênito.”

Fichamento 7

Genética do Câncer Hereditário

DANTAS, ELR; LIMA SÁ, FH; CARVALHO, SMF; ARRUDA, AP; RIBEIRO, EM;

“A identificação dos genes envolvidos no câncer proporciona uma melhor compreensão acerca da doença, bem como contribui para novas formas de diagnosticá-lo mais precocemente, facilitando assim o seu tratamento.”

“As síndromes de câncer hereditário são afecções genéticas, nas quais neoplasias malignas tornam-se mais prevalentes em indivíduos de uma mesma família. Elas ocorrem por transmissão vertical (de uma geração para outra), por meio de um padrão de herança mendeliano bem definido, em geral do tipo autossômico dominante, ou seja, 50% de risco de transmissão para a prole em cada gestação, independentemente do sexo. Apresentam, também, elevada taxa de penetrância: o indivíduo portador da mutação tem um risco elevado de desenvolver lesões associadas à síndrome durante toda a vida. Algumas características estão associadas ao câncer hereditário, como: idade precoce ao diagnóstico, mais de uma neoplasia em um mesmo indivíduo, vários membros de uma mesma família apresentando a mesma neoplasia ou neoplasias relacionadas e múltiplas gerações acometidas.”

“A mastectomia profilática, em pacientes com tais alterações genéticas, tem sido considerada como abordagem terapêutica para reduzir os riscos de câncer de mama. Integrar essas pacientes em programas de seguimento e controle, bem como realizar programas educativos que influam no autoexame mamário e aconselhamento genético é ideal. Recomendam-se, ainda, mudanças no estilo de vida.”

“O diagnóstico genético é realizado pela identificação de mutações, por meio de sequenciamento do DNA de genes de reparo mencionados anteriormente. A tendência atual é iniciar a investigação genética das famílias suspeitas com a execução do teste de instabilidade de microssatélites (MSI) e/ou a imunohistoquímica para proteínas dos genes de reparo do DNA, por serem exames menos onerosos e mais exequíveis que o sequenciamento. Uma vez que um desses testes laboratoriais mostra-se alterado, passa a existir a indicação formal para a pesquisa de mutações por sequenciamento nos genes de reparo do DNA.”

A triagem genética é um método utilizado para detecção pré-sintomática e prevenção de doenças genéticas para que se possa iniciar um tratamento precoce e evitar ou atenuar consequências mais graves da doença. Seus princípios básicos se baseiam em: características das doenças, características do teste, devendo o teste ser aceitável para a população, fácil e relativamente barato, e características do sistema de saúde, em que os recursos para o diagnóstico e tratamento do distúrbio devem ser  acessíveis.”

Fichamento 8

Síndrome de Patau associada à infecção congênita

RAMOS, JLA; GONZALES, CH; ZERBINI, MCN; ALVES, VAF; GOSHI, LH; FERNADES, VSO.

“RN de Z.P.M. (Reg. 2100404-A). Dados maternos — Mãe com 25 anos de idade, de cor negra, terceira gestação, segundo parto (um natimorto aos sete meses de gestação). Desconhecia a data da última menstruação, por apresentar ciclos menstruais irregulares.”

“Ao exame físico constatou-se (Fig. 1): fissura palatina bilateral, lábio leporino bilateral, microftalmia e coloboma de coróide e nervo óptico, inserção baixa de orelhas, nariz em sela, sinais neurológicos indicativos de malformação cortical, ausculta cardíaca compatível com CIV moderada, lojas renais ocupadas bilateralmente, criptorquidia bilateral, pés em "cadeira de balanço" Através do exame físico, foi feito o diagnóstico clínico de síndrome de Patau, confirmado através do cariótipo (realizado no Laboratório de Genética Médica da FMUSP) que revelou 47 cromossomos (XV -f D, trissomia do grupo D ou trissomia 13)”

“Com relação à possível infecção congênita, não foi possível a detecção do agente através do estudo morfológico. Entretanto, esta suspeita se baseou na associação dos três achados descritos, ou seja: pneumonite intersticial, fibrose pancreática e hipoplasia tímica, com a presença de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário.”

“Há trissomia para todo ou a maior parte do cromossomo n.° 13. Na grande maioria dos casos (acima de 80%) trata-se de trissomia 13 livre (47 cromossomos), cuja causa seria a não disjunção meiótica. Parece haver também associação com a idade materna elevada. Em cerca de 20% dos casos pode haver mosaicismo do tipo 46.XY (ou XX) / 47,XY (ou XX), + 13 ou translocação cromossômica.”

“Um número pequeno de pacientes apresenta uma translocação cromossômica. Em alguns testes, um dos pais pode ser portador da translocação. Nesses casos, o risco de recorrência é calculado em cerca de 10% e então é formalmente indicado o diagnóstico pré-natal com estudo citogenético das células obtidas por amniocentese.”

Fichamento 9

A síndrome de Down e sua patogênese: considerações sobre o determinismo genético

MOREIRA, LMA; EL-HANI, CN; GUSMÃO, FAF.

“A síndrome de Down é uma condição genética, reconhecida há mais de um século por John Langdon Down, que constitui uma das causas mais freqüentes de deficiência mental (DM), compreendendo cerca de 18% do total de deficientes mentais em instituições especializadas. Langdon Down apresentou cuidadosa descrição clínica da síndrome, entretanto erroneamente estabeleceu associações com caracteres étnicos, seguindo a tendência da época.”

“Além do atraso no desenvolvimento, outros problemas de saúde podem ocorrer no portador da síndrome de Down: cardiopatia congênita (40%); hipotonia (100%); problemas de audição (50 a 70%); de visão (15 a 50%); alterações na coluna cervical (1 a 10%); distúrbios da tireóide (15%); problemas neurológicos (5 a 10%); obesidade e envelhecimento precoce. Em termos de desenvolvimento, a síndrome de Down, embora seja de natureza subletal, pode ser considerada geneticamente letal quando se considera que 70–80% dos casos são eliminados prematuramente.”

“A elaboração do mapa fenotípico, associando características específicas com sub-regiões do cromossomo 21, mostra que, entre os produtos gênicos conhecidos, só a APP (proteína precursora amilóide) foi decisivamente relacionada à síndrome de Down. O gene correspondente foi mapeado na banda cromossômica 21q21.5 e vários fragmentos da sua molécula foram associados com a inibição da serina protease, adesão celular, neurotoxicidade e crescimento celular. A sua função se manifesta no desenvolvimento do sistema nervoso central, onde é sintetizada tanto em neurônios quanto em células glíares (astrócitos).”

“Essas observações indicam que, não obstante a síndrome de Down ser claramente uma condição genética, uma explicação gene-cêntrica não dá conta de todos os seus aspectos.”

“Os estudos referidos nessa seção permitem elaborar a hipótese de que, por meio da experiência ativa obtida por estimulação, pode ser construído um novo padrão de comportamento em pessoas com síndrome de Down, levando a modificações funcionais.”

Fichamento 10

Sinusite Odontogênica

FRANCHE, GL; KRUMENAUER, RCP; MEZZARI, A; WIEBELLING, AMP.

“A Sinusite maxilar crônica de origem dentária  é uma doença  cuja  prevalência é muitas vezes subestimada. É mais freqüente em adultos do que em crianças. Apesar de presente ao nascimento, o seio maxilar não atinge o tamanho adulto antes dos 8 ou 9 anos. Após essa idade , a cavidade se expande com o crescimento , permanecendo no terço médio da face.”

“A causa mais comum é o granuloma apical , especialmente do primeiro molar, mas periodontite avançada deve ser considerada como  fator etiológico.”

“A dor sinusal devido a doenças dentárias é na maioria das vezes secundária a condições periapicais e também a mal oclusão ou devido à tromboflebite envolvendo o plexo pterigóide.”

“Os  dentes  mais  envolvidos  nestes  processos patológicos  são  o  primeiro  ,  o  segundo molar  e  o  segundo pré-molar provavelmente devido à distância desses e do seio maxilar. Enquanto ao nível  do pré-molar a distância é de 7,6 mm e ao nível do canino é 7 mm., a distância do segundo pré-molar é de 2,9 mm,  do primeiro molar é 2,3 mm e do segundo molar  é  de  1,3 mm. Em  alguns  casos  ,  a  lâmina  óssea  está ausente , havendo apenas uma fina camada de tecido conectivo entre o ápice dentário e o assoalho do seio maxilar. A sinusite odontogênica é mais freqüente em adultos do que em crianças, principalmente nos pacientes  com  lesões orais,  como dentes sépticos e seqüela de radioterapia.”

“A  imagem  do  seio  irá  freqüentemente mostrar uma  imagem  radiopaca  que    corresponde  ao  corpo  estranho intranasal. Além de amálgama dentário, fragmentos de dentes, de obturações ou cones de prata, a imagem também pode ser devida a infecção fúngica.”

“Alguns  estudos  têm  sido  realizados  para  se  evitar uma  exploração  sinusal maior  no  tratamento  da  sinusite odontogênica. A sinusotomia da parede anterior do seio maxilar pode acarretar complicações como a nevralgia do  trigêmeo, persistência da  infecção e  recorrência da  fístula oro-antral. Estudo realizado por Lopatatin AS et al avaliou a técnica nasossinusal  e  observou   menor  incidência  de  complicações  e menor morbidade  que  a  técnica  externa.  Iibuko  et  al demonstrou  que  a  irrigação  do  seio maxilar  através  da  raiz dentária com soro fisiológico mais antibióticos sistêmicos pode proporcionar resultados significativos.”